Hernias: ¿qué es, cómo se diagnostican y cuál es su tratamiento?

Qué es una hernia?

Se define una hernia como la salida del contenido del abdomen a través de la pared abdominal. Este contenido pueden ser vísceras o grasas (epiplon). Las hernias más comunes son las hernias inguinales, pero existen diversos tipos de hernia.

Las hernias pueden ser de dos tipos:

Hernias Primarias: salen por orificios naturales: ingle, ombligo, etc.

Hernias Secundarias: se manifiestan a través de cicatrices de operaciones previas.

Las hernias primarias tienen su causa en una debilidad de los músculos del abdomen, secundarios a la anatomía defectuosa; aumento de la presión abdominal (obesidad, embarazo, etc..) o la edad, en la que se pierde músculo y la fuerza de estos, lo que hace más débiles los orificios naturales que se reflejan en el esquema.

Las hernias secundarias a cirugías previas son causadas por infección de la herida, debilidad de la pared abdominal o ambas cosas; siendo conocidas también con el nombre de eventración; pues cuando la hernia es grande el bulto puede alcanzar el tamaño de un balón de fútbol, pareciendo que por ahí va a salir todo el contenido del vientre (cavidad abdominal); de ahí el nombre de eventración.

Las hernias más comunes son las hernias inguinales, pero existen diversos tipos de hernia.

Diagnóstico de las hernias

El diagnóstico se realiza mediante exploración clínica: palpando el bulto o punto de salida de la hernia, al tiempo que le hacemos toser o que haga fuerza el paciente para que de esta forma protuya el contenido de la hernia, apreciándose mejor.

En ocasiones, especialmente en personas obesas o hernias pequeñas, puede ser necesario realizar una ecografía de pared abdominal o TAC para obtener el diagnóstico.

Tratamiento de la hernia

Una vez diagnosticada la hernia, localización, tamaño y características de la pared abdominal, la primera elección es la cirugía laparoscópica, por las siguientes ventajas:

Aporta una visión interna de la anatomía del orificio herniario imposible de superar por cirugía abierta. Lo que permite una reparación más precisa y segura.

Al realizarse por orificios de 5 milímetros, produce menos dolor que cuando se corta la pared abdominal. Menores cicatrices (imperceptibles con el tiempo) lo cual es importante a nivel estético. Una rápida recuperación, pudiendo el paciente deambular en horas y puede realizarse en hospital de día o con ingreso de 24 horas. Esto dependerá del tipo de paciente (edad, enfermedades asociadas, etc…)

En las hernias secundarias o eventraciones, el tamaño, la debilidad de la pared (secundaria a la infección) y la necesidad de poner grandes mallas para disminuir el riesgo de recidiva, aconseja hacerlas por cirugía abierta, pero en centros especializado las realizamos también por laparoscopia obteniendo mejores resultados.

Cicatrices en el post-quirurgico de hernias inguinales realizadas en forma convencional (abiertas)

Cicatriz en post-quirurgico de hernias realizadas por laparoscopica, observando solo 3 pequeñas cicatrices de 5 mm prácticamente imperceptibles, realmente la diferencia es notoria.

Resección de Banda Gástrica por Laparoscopía

Caso del mes

Presentación del caso:

Mujer de 47 años con antecedentes quirúrgicos de cesáreas por incisión mediana, colecistectomia open, hernioplastia umbilical y recidiva de la misma con atascamiento intestinal + resección de intestino delgado.

Consulta en Ambulatorio por tumoración no dolorosa sobre linea media de años de evolución (refiere que apareció luego de su ultima cirugía umbilical), deforma la simetría de su abdomen y a los esfuerzos físicos protruye sobre la pared abdominal, no relata dolor, no vomitos, transito intestinal normal.  

Al examen fisico se constata gran eventración no pudiendo definir su anillo con la palpación (IMC 47). 

Se solicita TAC de abdomen donde se visualizan dos eventraciones gigantes que son ocupadas por gran porcentaje del contenido de la cavidad abdominal, prácticamente la mayoría de los intestinos se alojan en los sacos herniarios.

Se solicita pre-quirurgico con evaluación  de su mecánica respiratoria.

Se realiza cirugía en la que se constatan 2 sacos eventrogenos gigantes, se repara parede con  malla de polipropileno de 30x30 cm y cierre de espacios muertos en TCS.

En el post-quirurgico paciente presenta seroma tardío el cual se drena y en consecuencia dehiscencia parcial de herida. Cierre por segunda ya que malla prácticamente se encontraba granulada en su mayoría. 

Se utilizo sistema de vacío sobre herida (VAC) para prevención de infección y disminuir tiempo de cierre.

En controles posteriores se solicito TAC en la cual se observa una restitución completa de su pared abdominal.

Caso del mes

Dentadura postiza + dolor abdominal    

Cuerpo extraño 

causante de una perforación intestinal

Caso Clinico:

Mujer de 77 años con antecedentes de Alzheimer, internada en institución geriátrica, es trasladada a la guardia luego de 5 días de constipación acompañado de dolor abdominal difuso, sin náuseas, vómitos y fiebre.

Los signos vitales estables, abdomen blando, con dolor a la palpación profunda de forma difusa. Tacto rectal normal, dedo de guante limpio.
Los análisis de sangre al ingreso: leucocitosis (GB: 17.700)

La radiografía fue normal.

Se decidió solicitar una tomografía de abdomen por los síntomas y los resultados de laboratorio.

La Tomografía abdominal con contraste oral e intravenoso nos mostró; a nivel de la fosa ilíaca izquierda una imagen hyperdense lineal dentro de un asa de intestino delgado (íleon proximal) y grasa mesentérica adyacente trabeculada.

Estos confirma el diagnóstico de un cuerpo extraño incrustado en el intestino con los cambios inflamatorios en la grasa periferica, sin neumoperitoneo ni líquido libre intraabdominal.

Tratamiento:

Se realizó una laparoscopía exploradora con el paciente en posición supina con las piernas abiertas, con el cirujano y su ayudante a la derecha del paciente. Se utilizaron 3 trócares: un trocar de 12 mm en una posición umbilical para óptica de 30º, un trocar de 12 mm en fosa ilíaca derecha y un trocar de 5 mm en el flanco derecho.

Se identifica el sitio de oclusión en intestino delgado con aplastronamiento del sigma. No hubo otros hallazgos en la cavidad abdominal. 

Se decidió realizar una incisión de Pfannenstiel para explorar el intestino afectado, se extrajo el mismo y se localizó una perforación puntiforme secundaria a un cuerpo extraño (prótesis dental). El intestino delgado tenía características locales desfavorables en la zona perforada, por lo que se procedió a realizar la resección parcial del mismo con una anastomosis manual termino-terminal.

Resultados

La cirugía se realizó en 65 minutos y fue sin incidentes. El paciente inició la ingesta oral en el primer día postoperatorio y fue dada de alta tres días después de la cirugía. La anatomía patológica reveló una perforación intestinal traumática con peritonitis asociada.

CANCER COLORRECTAL

CANCER COLORRECTAL:

SIENDO UNO DE LOS CANCERES MAS FRECUENTES QUE NOS AFECTAN Y PUDIENDO DETECTARLO TEMPRANAMENTE, PROPONGO MAS ENFASIS EN SU DIAGNOSTICO TEMPRANO. "La probabilidad de curación tras la aparición de la clínica es del 50%, mientras que pueden alcanzarse valores superiores al 80% cuando se realiza un diagnóstico temprano".
El cáncer de colon es el tercer cáncer más frecuente en hombres y el segundo en mujeres, siendo el cáncer del aparato digestivo más frecuente. Su posibilidad de curación mantiene una relación directa con la precocidad en el diagnóstico y los avances quirúrgicos (laparoscopia) y médicos (quimio-radioterapia)
Dado que para diagnosticar esta enfermedad es necesario ir al médico, haremos un análisis de los síntomas más frecuentes que presenta (y ante los cuales debe acudir al médico), los métodos de diagnóstico y los tratamientos a realizar.

Hay que acudir al médico ante: 

• Sospecha de sangre en la deposición ya sea negra o roja.
•  Cambio de ritmo deposicional: alternancia de diarrea y estreñimiento. 
• Cambio en la forma de las heces: bolitas o forma de cinta. 
• Necesidad de ir al baño defecando poca cantidad y seguir con ganas; o peso a nivel anal. 

Se debe considerar la posibilidad de padecer esta enfermedad si hemos superado los cincuenta años y tenemos antecedentes de pólipos o cáncer de colon en la familia (padres, abuelos, etc…), Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.
En estos casos una colonoscopia nos indicará el tratamiento o el ritmo de seguimiento (anual o bianual) según el resultado.

 

Lamentablemente, la probabilidad de curación tras la aparición de la clínica es del 50%, mientras que pueden alcanzarse valores superiores al 80% cuando se realiza un diagnóstico temprano. Los métodos de detección aceptados para el cáncer colorrectal son la presencia de sangre oculta en heces, el enema opaco de doble contraste, la colonoscopia y el tacto rectal. La detección de sangre oculta en heces es un método barato y simple, aunque solo el 50% de los tumores y el 10% de los pólipos sangran lo suficiente para diagnosticarse por este método.
Lo más fiable y definitivo es la colonoscopia.
La colonoscopia puede ser diagnóstica (si hay o no tumor) o terapéutica (cuando los pólipos son pequeños y se extirpan)
Esta prueba permite realizar biopsias y orientar sobre el tamaño del tumor.

Tratamiento

Ante el diagnóstico positivo, la cirugía es la primera opción, y dependiendo del estadio se complementará con quimio y/o radioterapia.
Cuáles son los estadios:
Los estadios o etapas del cáncer de colon dependen del tamaño e infiltración del tumor, la existencia de afectación de los ganglios linfáticos y la extensión del cáncer a otros órganos. 

Los estadios mantienen relación con la penetración del tumor en la pared del colon, siendo los más graves el estadio III y IV por estar afectados los ganglios linfáticos.
Dependiendo del número de ganglios afectados y extensión habrá que dar quimio-radioterapia o no. 

En el estadio IV existen metástasis a distancia (hígado, pulmón, etc…) que lejos de ser descartados para el tratamiento, se benefician de una cirugía en el órgano afectado.

Gastrostomía laparoscópica por incisión única:

Se denomina gastrostomía a una intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago. Las primeras gastrostomías para alimenta­ción eran realizadas mediante incisiones medianas supra-umbilicales. Estas técnicas suelen realizarse en enfermos en mal estado general, ya sea por desnutrición o por su causa neurológica o tumoral. 

El desarrollo de nuevas técnicas logró que la gastrostomía percutánea o endoscópica sean el “gold standard”. Pero ante la imposibilidad de las mismas existe una nueva alternativa mediante vía laparoscópica por incisión única.

No se discute que la técnica “gold stan­dard” es el abordaje percutáneo y/o endoscópico, pero en pacientes en los cuales no es posible insuflar el estómago o progresar el endoscopio, la gastrostomía laparoscópica por incisión única es una opción factible, donde el lumen creado es mayor al de las gas­trostomías percutáneas, permite una alimentación de mejor calidad en forma más temprana, tiene baja morbilidad y se obstruye con alimentos y medicación con una frecuencia me­nor comparada con las técnicas estándares.

 

Cuando realizar una laparoscopía exploradora?

Meses o años después de una cirugía, sobre todo si fue abierta o se presentaron complicaciones después de la misma (peritonitis, sangrado, etc…) incluso sin antecedentes quirúrgicos, la persona puede presentar distensión (hinchazón) del abdomen, dolores del mismo de mayor o menor intensidad (relacionados con la ingesta de alimentos o inclusos con los periodos menstruales en las mujeres), nauseas, vómitos, etc.

Cualquiera de estos signos y síntomas puede ser señal de que el paciente tiene algo.

Pruebas de imágenes como la TAC, pueden ser normales o no visualizar la causa de estos síntomas y dolores; sobre todo los que se producen tras las comidas y que llevan en muchos casos a importantes pérdidas de peso.

En estos casos en los que el paciente, aún con el TAC normal continúa teniendo los síntomas arriba referidos, realizar una laparoscopia exploradora nos permitirá hacer el diagnóstico, valorar todo el abdomen y solucionar el problema; que puede ser simple cuando se trata de una brida única (cuerda fibrosa que se forma tras la cirugía) o adherencias múltiples, más complejas de resolver.

En todos los casos, la laparoscopia exploradora nos va a permitir (sin llegar a cirugías abiertas), ver cuál es la causa de la distensión abdominal, las nauseas y los vómitos, y solo con la colocación entre uno y tres trócares (orificios por donde se mira el abdomen) diagnosticar y solucionar el problema.

Hoy, la laparoscopia exploradora debe ser considerada como un procedimiento diagnóstico, con la ventaja qué además puede ser terapéutica (curativa) en muchos casos.

Presentamos las imágenes de casos donde las bridas (o cuerdas) enredaban el intestino produciendo las crisis oclusivas, causantes de hinchazones y dolores abdominales.

Evolución de la Cirugía de Vesícula Biliar

Vesícula Biliar

La vesícula biliar es un órgano con forma de pera ubicada bajo el hígado. Almacena bilis, un líquido producido por el hígado para disolver y digerir las grasas. 

Cuando el estómago y el intestino digieren los alimentos, la vesícula biliar libera bilis a través de un tubo denominado conducto biliar común. Ese conducto conecta a la vesícula biliar y el hígado con el intestino delgado.

Es más probable que la vesícula cause problemas si algo obstruye el flujo de bilis por los conductos biliares. Eso suele ocurrir con los cálculos biliares. Los cálculos se forman cuando hay sustancias en la bilis que se endurecen. En forma menos común se puede desarrollar cáncer en la vesícula.

Muchos de los problemas de la vesícula se solucionan al extirparla. Afortunadamente, la vesícula biliar no es un órgano imprescindible para la vida. De todas formas, la bilis sin la vesícula llegará al intestino delgado.

La cirugía que se realiza para extraer la Vesícula se llama Colecistectomía. Sólo hay que extraerla, pero la manera de hacerlo queda en manos de su cirujano. En este informe les quiero contar de manera gráfica y resumida la evolución que tuvo esta cirugía, que sin dudas es la cirugía más frecuente en nuestro medio y en todo el mundo.

 Colecistectomía Abierta 

Carl Johann August Langenbuch, cirujano alemán que realizó la primera colecistectomía el día 15 de julio de 1882.

En el pasado… De rutina se realizaban a cielo abierto y cuando su cirujano recomendaba una operación de la vesícula biliar, quizás usted pensaba acerca de la experiencia de un familiar o amigo quien había tenido esta cirugía años atrás. Estas personas tenían una gran incisión y probablemente habían tenido mucho dolor después de la cirugía. Ellos estuvieron internados por una semana y no regresaron a sus actividades normales alrededor del mes luego de la cirugía. Usted puede estar preocupado por una experiencia similar. Quizás usted no puede darse el lujo de estar ausente de su trabajo, y está preocupado de no estar totalmente funcional en su casa por un mes o más. Estéticamente tampoco son los mejores recuerdos ya que la cicatriz que dejaban en el abdomen eran significativas

     

Cicatrices amplias que estética y funcionalmente comprometían mucho la pared abdominal

Colecistectomía Laparoscopica

La primer colecistectomía laparoscópica también fue publicada por un cirujano alemán Dr. Erich Mühe en 1985.
Phillipe Mouret de Lyon, Francia, realizó su primera colecistectomía laparoscópica en 1987 , seguido por Francois Dubois de París , Francia, en 1988.
Hoy, la mayoría de las cirugías de vesícula son realizadas laparoscópicamente. El nombre médico de este procedimiento es Colecistectomía Laparoscópica.

  

 

En vez de una incisión de 13 a 18 cm, la operación requiere solamente cuatro pequeñas aperturas de 1 cm en el abdomen.






El paciente usualmente tiene mínimo dolor postoperatorio.
El paciente usualmente experimenta una recuperación más rápida que los pacientes operados con la cirugía tradicional. La mayoría de los pacientes regresan a su hogar en un día y disfrutan un rápido retorno a las actividades normales.

Que sucede hoy en día? Luego de 30 años de la primer laparoscopía

La evolución tecnológica fue creciendo a pasos agigantados, pensemos en celulares de 10 años atrás o incluso recordemos como eran los teléfonos en 1985, cuando se hizo la primer colecistectomía laparoscópica. Es lógico que también hubo una evolución en las cirugías ya que contamos con instrumentales diferentes que nos permiten hacer cosas antes inimaginables ……

Básicamente la tendencia en los últimos 10 años fue hacia la minimización del número de incisiones y puertos necesarios, pasamos de 4 puertos a uno solo o a puertos de menor tamaño.

Colecistectomia monopuerto

Los puertos únicos, que permiten la introducción de múltiples instrumentos a través del mismo. 

Uno de los propósitos de los nuevos avances es reducir el trauma quirúrgico, manteniendo el mismo nivel de seguridad.

También llamada en algunas partes del mundo como “Scarless Surgery”, cirugía sin cicatriz ya que la única cicatriz quedaría disimulada en el ombligo. 

Reducir el trauma de la pared abdominal, proporciona más beneficios para los pacientes. El paso de cuatro a una única incisión ha demostrado mejores resultados en términos de dolor postoperatorio y estéticos. El avance en esta área se ha enfocado hacia el desarrollo de estrategias cada vez menos invasivas. 
Hoy… Existen otras técnicas innovadoras con grandes ventajas. Son técnicas que fusionan la laparoscopía y la cirugía percutanea.  

 Colecistectomia minimamente invasiva o 

mini-laparoscopía

Usamos instrumentales mas finos, pasamos de 10 y 5 mm a usar 2,3 mm.


También usamos puntos percutaneos que no dejan marcas.

En resumen, puedo ser más claros y resumir todo con imágenes

Cirugía abierta - Laparoscópica - minilaparoscopía

1882

1985

Hoy

La cirugía mínimamente invasiva (la minilaparoscopía) impone mayores exigencias financieras en el instrumental a utilizar, en equipamiento de visión y también sobre la experiencia del cirujano, por lo que debemos estar constantemente en formación.